Нийслэлийн Иргэний хэргийн давж заалдах шатны шүүхийн Магадлал

Үйл явдал

Хамтран ажиллах гэрээний дагуу санхүүжилтийг хасасан үйлдлийг бус мөрдсөн гэх маргаан. Эмнэлэг үйлчилгээ үзүүлэгч нь даатгуулагчдын үзлэг, шинжилгээний зардлыг санхүүжүүлэх гэрээний дагуу санхүүжилтийг бүрэн олгохгүй, тодорхой шалтгаанаар хасаж байгааг хариуцагч байгууллагаас буруу гэж үзэн нэхэмжлэв.

Талуудын байр суурь

• Нэхэмжлэгч: Даатгуулагчдын шимтгэл төлөөгүй байх, хариу олголт 21 хоногт багтаагүй, эсхүл өөр эмнэлэгт хэвтсэн зэрэг тохиолдлуудыг санхүүжүүлэхгүй байх нь журмын дагуу болсон гэж үзсэн.
• Хариуцагч: Даатгуулагч нь даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж, даатгуулсан байх ёстой тул шимтгэл төлөөгүй тохиолдолд санхүүжүүлэхгүй байх нь зөв гэж үзсэн.

Шатуудын шийдвэр

Анхан шатны шүүх нэхэмжлэлийг хэрэгсэхгүй болгосон бөгөөд давж заалдах шатны шүүх анхан шатны шийдвэрийг хэвээр үлдээв. Даатгуулагч нь даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж, даатгуулсан байх ёстой тул шимтгэл төлөөгүй тохиолдолд санхүүжүүлэхгүй байх нь зөв, мөн лавлагаа шатлалын эмнэлэг нь тухайн байгууллагыг сонгон ирсэн даатгуулагчид үзлэг үзүүлэхээс эхлэн 21 хоног ба түүнээс дээш хугацаа зарцуулсан тохиолдолд санхүүжүүлэхгүй байх журам нь эмнэлгийн буруугаас болоогүй тул санхүүжилтийг хасаж байгаа нь хууль бус гэх үндэслэл хангалттай болоогүй.

Хууль зүйн гол дүгнэлт

• Даатгуулагч нь эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг хугацаанд нь төлж, даатгуулсан байх ёстой тул шимтгэл төлөөгүй тохиолдолд санхүүжүүлэхгүй байх нь зөв (Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль 7.2).
• Лавлагаа шатлалын эмнэлэг нь тухайн байгууллагыг сонгон ирсэн даатгуулагчид үзлэг үзүүлэхээс эхлэн 21 хоног ба түүнээс дээш хугацаа зарцуулсан тохиолдолд санхүүжүүлэхгүй байх журам нь эмнэлгийн буруугаас болоогүй тул санхүүжилтийг хасаж байгаа нь хууль бус гэх үндэслэл хангалттай болоогүй (Иргэний хууль 189.1).
• Хариуцагч нь даатгуулагчдын мэдээллийн системд бүртгэгдсэн мэдээллээр санхүүжилтийг олгох үүрэг хүлээсэн ч даатгуулагчдын зүгээс үүргээ биелүүлээгүй тохиолдолд санхүүжилтийг хасаж байгаа нь гэрээний үндсэн зорилго болон журмын дагуу болсон тул хариуцагч бус мөрдсөн гэж үзэх үндэслэл хангалттай болоогүй.