Баянзүрх дүүргийн Иргэний хэргийн анхан шатны шүүхийн Шийдвэр

Үйл явдал

Хамтран ажиллах гэрээ — санхүүжилтийн төлбөр төлөх үүрэг, санхүүжилтийг хасасан тухай маргаан. Эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгч ХХК нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагаас тодорхой тохиолдолд санхүүжилтийг хасаж, төлбөр төлөхгүй байх асуудлаар нэхэмжлэл гаргажээ.

Талуудын байр суурь

• Нэхэмжлэгч: Даатгуулагчдын шинжилгээ, үзлэгийн зардлыг санхүүжүүлэх гэрээний дагуу санхүүжилтийг бүрэн олгохгүй, тодорхой шалтгаанаар хасаж байгаа нь гэрээний үүрэг болон хууль бус гэж үзсэн.
• Хариуцагч: Даатгуулагчдын шимтгэл төлөөгүй байх, хариу олголт 21 хоногт багтаагүй, эсхүл өөр эмнэлэгт хэвтсэн зэрэг тохиолдлуудыг санхүүжүүлэхгүй байх нь журмын дагуу болсон гэж үзсэн.

Шийдвэр ба үндэслэл

Нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгох шийдвэр гаргасан.

• Нэхэмжлэгч эмнэлгийн зүгээс гаргасан шалтгаан болон даатгуулагчдын үүрэг хариуцал, мөн даатгалын байгууллагын журмын заалтууд нь санхүүжилтийг хасахад үндэслэл болох хангалттай баримт байсангүй тул нэхэмжлэлийг хэрэгсэхгүй болгосон.
• Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж, даатгуулсан байх ёстой тул шимтгэл төлөөгүй тохиолдлыг санхүүжүүлэхгүй байх нь журмын дагуу болсон гэж үзсэн.
• Лавлагаа шатлалын эмнэлэг нь тухайн байгууллагыг сонгон ирсэн даатгуулагчид үзлэг үзүүлэхээс эхлэн 21 хоног ба түүнээс дээш хугацаа зарцуулсан тохиолдолд санхүүжүүлэхгүй байх журам нь хэрэгцээт бөгөөд энэ нь эмнэлгийн буруугаас болоогүй тул санхүүжилтийг хасаж байгаа нь хууль бус гэх нэхэмжлэгчийн үндэслэл хангалттай болоогүй.

Хууль зүйн гол дүгнэлт

• Даатгуулагч нь эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж, даатгуулсан байх ёстой тул шимтгэл төлөөгүй тохиолдолд санхүүжүүлэхгүй байх нь зөв гэж үзнэ (Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль 7.2).
• Даатгуулагч нь урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдахаас 1 сарын дотор өөр багцаар үзүүлсэн эсхүл өөр эмнэлэгт хэвтсэн тохиолдолд санхүүжүүлэхгүй байх журам нь эмнэлгийн буруугаас болоогүй тул санхүүжилтийг хасаж байгаа нь хууль бус гэх үндэслэл хангалттай болоогүй (Иргэний хууль 189.1).
• Даатгуулагч нь урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдахаас 21 хоног болон түүнээс дээш хугацаа зарцуулсан тохиолдолд санхүүжүүлэхгүй байх журам нь эмнэлгийн зүгээс гаргасан бус тул санхүүжилтийг хасаж байгаа нь хууль бус гэх үндэслэл хангалттай болоогүй.